劳动纠纷裁审规则：医疗保险

一、劳动和社会保障部《关于非全日制用工若干问题的意见》（劳社部发〔2003〕12号）
01、从事非全日制工作的劳动者可以以个人身份参加基本医疗保险，并按照待遇水平与缴费水平相挂钩的原则，享受相应的基本医疗保险待遇。参加基本医疗保险的具体办法由各地劳动保障部门研究制定。
二、重庆高院等六部门《关于劳动争议案件法律适用问题专题座谈会纪要（四）》（2018年8月15日）
02、用人单位未为劳动者参加职工基本医疗保险，劳动者请求用人单位赔付医疗费用时用人单位能否请求扣除劳动者自行参加城乡居民基本医疗保险而已报销部分费用的问题
在用人单位未为劳动者参加城镇职工基本医疗保险、劳动者自行参加城乡居民基本医疗保险的情况下，劳动者请求用人单位按照城镇职工基本医疗保险标准报销医疗费用，用人单位主张扣除劳动者已按照城乡居民基本医疗保险报销医疗费用的，人民法院应当予以支持。
三、黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于审理劳动人事争议案件若干问题的处理意见（一）》（黑人社发〔2011〕132号）
03、因用人单位未为劳动者办理职工基本医疗保险登记且医疗保险经办机构不能补办导致劳动者无法享受基本医疗保险待遇，劳动者要求用人单位赔偿损失的，仲裁委员会受理后，应要求劳动者提交相关医疗票据，并委托当地医疗保险经办机构核算符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。作出仲裁裁决时，应以医疗保险经办机构核算的数额为准，由用人单位承担应由基本医疗保险基金支付的相关医疗费用。
四、武汉市劳动争议仲裁委员会《关于劳动人事争议案件处理若干问题的意见》（武人社发〔2016〕18号）
04、按职工基本医疗保险费补缴的规定，在补缴职工基本医疗保险费后，社会保险经办机构按规定补记劳动者的医疗保险个人账户，劳动者要求用人单位再行赔偿个人账户损失的，不予支持。劳动者在补缴时间段中发生的医疗费，职工基本医疗保险费基金不予支付，由用人单位按规定支付。劳动者要求用人单位赔偿该医疗保险待遇损失的，应予以支持，并可委托医疗保险部门核定相关费用。
05、对用人单位未依法缴纳职工基本医疗保险费，且无法补缴，劳动者提出赔偿损失的，视不同情形认定损失数额：
（1）劳动者已在流动人员专户缴纳职工基本医疗保险费的，可按其已缴纳情况，以劳动者已经缴纳且应由单位缴纳的职工基本医疗保险费部分，作为劳动者医疗保险损失。
（2）劳动者的基本医疗保险费已由其他用人单位缴纳且劳动者未承担费用的，对劳动者提出的赔偿请求，仲裁委员会不予支持。若劳动者承担了基本医疗保险费，则可以该费用中应由用人单位缴纳的部分作为劳动者医疗保险损失。
（3）既无其他用人单位为劳动者缴纳职工基本医疗保险费，劳动者也未在流动人员专户缴纳职工基本医疗保险费，但无法补缴的：
06、劳动者提出赔偿个人账户损失的，按《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》及相关规定，其个人账户损失为用人单位应缴基本医疗保险费划入个人账户部分。
07、劳动者提出赔偿医疗费待遇损失的，按《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》及相关规定认定待遇损失数额，可委托医疗保险部门核定相关费用。
08、因劳动者参加了新型农村合作医疗或者城镇居民基本医疗保险而无法补缴职工基本医疗保险费，劳动者主张赔偿的，可以将待遇差额作为医疗保险待遇损失。
五、辽宁省高级人民法院民事审判第一庭《劳动人事争议及劳务纠纷案件审判问题解答》（2013年8月）
09、2011年7月1日施行的《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿；第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。上述规则施行后，处理医疗和工伤等社会保险责任与侵权赔偿责任的竞合，是否仍可沿用“兼得”的思路？
参考意见：《社会保险法》关于医疗费用先行支付及有权追偿的规则实施后，在医疗费用的处理问题上继续沿用“兼得”的思路便会遇到法律障碍。
我们的倾向性意见是：如果出现侵权赔偿责任与社会保险责任竞合的情形，应优先判决侵权责任人承担医疗费用的赔偿责任。只有在侵权责任人无法确定、无力承担或者拒绝支付医疗费用的情况下，才能判决社会保险基金先行支付并明确其追偿权。如果社会保险基金先行支付后明显表示放弃其追偿权，仍应判决侵权责任人赔偿医疗费用。
除医疗费用以外的其他赔偿项目，仍可继续沿用“兼得”的思路。
六、辽宁省劳动人事争议仲裁委员会《审理社会保险争议案件的指导意见》（辽劳人仲字〔2012〕9号）
10、与劳动者建立劳动关系的用人单位未依法为劳动者缴纳基本医疗保险费，劳动者要求补缴基本医疗保险费的，应予支持；补缴基本医疗保险费的时间节点以相关法律文件规定为准。
11、劳动者与用人单位因医疗保险费缴费基数发生争议的，不予受理。
12、与劳动者建立劳动关系的用人单位未依法为劳动者缴纳基本医疗保险费，劳动者患病要求用人单位支付基本医疗费用的，应予支持；具体标准以医疗保险经办机构核定，或者参照本地区上一年度基本医疗费用报销比例计算。
13、劳动者达到法定退休年龄时与用人单位存在事实上的劳动关系，在仲裁时效内发生医疗保险争议的，应予受理。
14、劳动者补缴基本医疗保险费的争议案件，在劳动关系存续期间，不受仲裁时效限制。
15、用人单位未为劳动者办理基本养老、医疗保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受基本养老、医疗保险待遇，劳动者要求用人单位赔偿的，应予支持。赔偿数额按用人单位应为劳动者缴纳基本养老、医疗保险的额度计算，该仲裁案件并应满足以下要件：
（1）用人单位未为劳动者办理基本养老、医疗保险手续；
（2）社会保险经办机构明确答复不能补办；
（3）劳动者达到法定退休年龄。
七、湖北省高级人民法院《2013年民事审判工作座谈会会议纪要》
16、关于医疗保险的损失赔偿，对于因用人单位未办理社保导致劳动者无法享受医疗保险待遇期间，劳动者发生医疗保险事故的，参照当地城镇职工基本医疗保险政策规定，酌定用人单位支付应由医疗保险报销的金额；若此期间劳动者未发生医疗保险事故，劳动者要求用人单位赔偿应当缴纳的划入职工个人账户的部分，应予以支持。
八、惠州市中级人民法院、惠州市劳动争议仲裁委员会《关于审理劳动争议案件若干问题的会议纪要》（惠中法发〔2012〕6号）（2012年6月20日惠州市中级人民法院审判委员会第21次会议通过）
17、〔医疗保险损失的受理及赔偿标准〕
用人单位未为劳动者缴纳医疗保险费，劳动者患病后无法享受医疗保险待遇的，劳动者要求用人单位赔偿损失的，应予受理。赔偿标准应按照《惠州市社会基本医疗保险办法》及医疗保险相关法规政策规定的应当获得医疗保险待遇的标准计算。
九、江西省高级人民法院、江西省人力资源和社会保障厅《劳动人事争议裁审衔接工作座谈会纪要》（赣高法〔2013〕235号）
18、用人单位未依法为劳动者参加基本医疗保险或者缴纳基本医疗保险费，但劳动者符合基本医疗保险待遇标准报销医疗费用的，劳动者请求用人单位参照基本医疗保险待遇标准报销医疗费用的，应予支持。
十、温州市中级人民法院、温州市劳动人事争议仲裁委员会《关于劳动人事争议案件处理若干问题的会议纪要（一）》（2016年7月18日）
19、〔医疗保险待遇损失的核算〕
因用人单位未按规定为劳动者缴纳医疗保险费，劳动者要求用人单位赔偿相关医疗保险待遇损失的，仲裁委受理后，应要求劳动者提交相关医疗单据，并委托所在医疗保险经办机构协助核算应由用人单位承担的医疗费数额。法院在处理相应案件时，可直接参照。
十一、徐州市中级人民法院、人力资源和社会保障局《关于审理劳动争议案件若干问题的解答》（徐中法〔2019〕25号）
20、单位未为劳动者缴纳医保，劳动者因病治疗产生医疗费，向单位主张医保损失，是以劳动者实际支出的医疗费为限还是以若缴纳医保可报销的费用为限；若以医保报销的范围为限，医保报销的范围是法院自行核算还是请医保部门协助核算？
答：以劳动者实际支出的医疗费为限，如用人单位抗辩以若缴纳医保可报销的费用为限，应由用人单位负举证责任。必要时，可委托医疗保险经办机构协助核算应由用人单位承担的医疗费数额。
十二、江苏省高级人民法院《劳动争议案件审理指南（2010年）》
21、因用人单位未按规定为劳动者缴纳医疗保险费，劳动者要求用人单位赔偿相关医疗保险待遇损失，劳动仲裁部门受理后，应要求劳动者提交相关医疗单据，并委托所在区县的医疗保险经办机构协助核算应由用人单位承担的医疗费数额。劳动仲裁部门和法院在处理相应案件时，均可参照。
22、用人单位以地方并未加入强制实行全员医疗保险予以抗辩的，或以劳动者自身也应当承担一部分基本医疗保险费用而主张减轻赔偿责任的，不予采信。
转载自类案同判规则公众号