医疗损害纠纷审理依据：诉讼证据与举证责任

一、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020年12月23日最高人民法院审判委员会第1823次会议修正）（法释〔2020〕17号）

01、第四条 患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。
患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。
医疗机构主张不承担责任的，应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。
02、第六条 民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。
03、第七条 患者依据民法典第一千二百二十三条规定请求赔偿的，应当提交使用医疗产品或者输入血液、受到损害的证据。
患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系的证据，依法申请鉴定的，人民法院应予准许。
医疗机构，医疗产品的生产者、销售者、药品上市许可持有人或者血液提供机构主张不承担责任的，应当对医疗产品不存在缺陷或者血液合格等抗辩事由承担举证证明责任。

二、最高人民法院《全国法院第七次民事审判工作会议纪要》（法办〔2011〕442号）

04、患者一方请求医疗机构承担侵权责任的，其应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。人民法院应综合交费单、挂号单、病历、出院证明等证据认定是否存在医疗关系。
05、医疗机构依据侵权责任法第六十条第一款规定主张不承担赔偿责任的，应承担举证责任。
06、在医疗损害责任纠纷案件中，当事人应提交由其保管的涉案病历资料。医疗机构提交的客观性病历资料与主观性病历资料，符合民事诉讼法相关证据规定的，人民法院经依法认定后，均可以作为证据采用。
07、因伪造、篡改、涂改或以其他不当方式改变病历资料的内容，致使医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构及其医务人员是否有过错无法认定的，改变病历资料的当事人应承担相应的不利法律后果。
08、制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利法律后果。
09、病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。
10、因当事人遗失、销毁、抢夺病历，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员是否有过错无法认定的，遗失、销毁、抢夺一方当事人应承担不利的法律后果。

三、最高人民法院《第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要》

11、患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实。对于是否存在医疗关系，应综合挂号单、交费单、病历、出院证明以及其他能够证明存在医疗行为的证据加以认定。
12、对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；
制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

四、安徽省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》（皖高法〔2011〕431号）

13、医疗损害责任纠纷案件，患者应当举证证明双方之间存在医疗关系并发生医疗损害事实和损害后果。患者还应当提供医疗机构的医疗行为有过错的证据；医疗机构主张其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系的，应提供相应证据证明。
医疗损害责任纠纷案件，医疗机构应当对《侵权责任法》第六十条规定的免责事由承担举证责任。
医疗产品损害责任纠纷案件，由患者对医疗产品缺陷及损害事实负担举证责任。
14、患者就医后死亡，医患双方对死因有异议，医疗机构已书面告知患者一方进行尸检，如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定医疗行为有无过错或过错与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利的诉讼后果。如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的，由医疗机构承担不利的诉讼后果。
15、患者根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约责任的，应举证证明下列事实：
（一）双方存在医疗服务合同关系；
（二）医疗机构违反医疗服务合同约定的；
（三）患者的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。医疗机构应就其提出抗辩的事由或事实承担举证责任。
16、医疗损害责任纠纷案件，当事人应当向人民法院提供由其保存的涉案病历资料。
患者一方在诉讼中对经治医师的执业资格有异议，有权要求医疗机构提供该医务人员的执业资质证书。
17、当事人对由对方保存的病历资料等证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存资料的一方承担举证责任。
18、发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、检验资料等病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封，并应由双方签字确认。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。医患双方均可以作为证据提供。
有证据证明，一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。

五、北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》（京高法发[2010]第400号）

19、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。
20、交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者一方提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗行为存在的，人民法院可以认定存在医疗关系。
21、对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。
医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。
22、医疗产品损害赔偿纠纷案件，由患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任。
因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，由患者一方对血液不合格、损害结果、因果关系承担举证责任。
23、医疗损害赔偿纠纷案件，医疗机构对《侵权责任法》第60条规定的免责事由承担举证责任。
24、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，当事人应提交由其保管的所有涉案病历资料。
医疗机构提交的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料。
25、当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。
26、经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。
27、当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。
28、一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。
当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。
29、患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。
30、医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。

六、新疆维吾尔自治区高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿案件若干问题的指导意见（试行）》（新高法〔2006〕144号）

31、对医疗侵权损害赔偿案件，患者一方起诉时无论是否以医疗事故损害赔偿作为诉由，均需就双方存在实际医疗服务关系、实际损害后果和实际损失等应由原告证明的事实承担举证责任。
32、确属因医疗行为引起的侵权损害赔偿案件，无论是否构成医疗事故，举证责任一般应按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2001〕33号）第四条第（八）项的规定进行分配，即由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任；患者一方能够举证证明医疗机构违反法律、法规、规章以及诊疗护理规范、医疗常规，或者能够证明医疗机构存在过错和医疗行为与损害结果之间存在因果关系的，也可以由患者一方举证证明。
33、医疗事故技术鉴定并非证明医疗过错和医疗行为与损害结果之间因果关系的唯一依据，还可以通过进行有关医疗过错的司法鉴定、当庭举证质证等其他方式证明存在医疗过错和医疗行为与损害结果之间存在因果关系。
34、对于非因医疗行为引起的侵权损害赔偿案件和医疗服务合同纠纷案件，由提出主张的一方当事人就自己的主张承担举证责任。
35、当事人一方遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历原件，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致无法进行医疗鉴定或者鉴定结论不真实、存在疑问等情形，从而使医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或者有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。
36、病历确有涂改但一方当事人主张该涂改并不影响病历实质内容的，提出该主张的当事人应对涂改不影响病历实质内容承担举证责任。人民法院也可以通过咨询专家等方法加以认定。
37、一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性提出合理质疑的，由保存或控制病历的一方当事人承担证明病历真实性、完整性的举证责任。

七、湖北省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿案件若干问题的指导意见（试行）》（鄂高法〔2009〕240号）

38、赔偿权利人应当对患者与医疗机构之间存在医疗关系、医疗机构对患者实施了诊断、护理等医疗行为及患者有具体的损害后果、赔偿权利人遭受的实际损失等基本事实承担举证责任。
诊疗病历、缴费收据、住院证及出院证等证据可以证明患者与医疗机构存在医疗关系。患者一方虽提供不出上述直接证据，但有其他证据足以证明被诉医疗机构对患者存在诊疗行为的，应当认定其与医疗机构之间存在医疗关系。
39、医疗机构应当就其对患者的诊疗、护理等医疗行为不存在过错、医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。
40、经质证，不能确认病历资料及相关物证资料真实性的，当事人有权申请对病历资料及物证的真伪进行鉴定，人民法院应当委托有关部门进行检验或鉴定。
41、医疗机构主张病历的涂改、添补部分并不影响病历实质内容的，应对涂改、添补部分不影响病历实质内容承担举证责任。
42、在涉案诊疗病历资料等相关证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，赔偿权利人在举证期限届满前七日或者在法庭辩论终结前向人民法院申请证据保全的，人民法院应予支持。

八、广东省高级人民法院《关于医疗损害责任纠纷的会议纪要（2012年）》

43、患方主张医疗机构承担赔偿责任的，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。但患者能够举证证明医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形的，不再就医疗机构及其医务人员有过错承担举证责任。
44、医疗机构主张具有《侵权责任法》第六十条规定的免责事由的，应当承担举证责任。
45、患者依照《侵权责任法》第五十九条的规定请求赔偿的，适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（六）项的规定。（四）关于医疗产品责任纠纷、输血责任纠纷案件的责任承担问题57、医疗产品责任纠纷、输血责任纠纷案件中，患方可根据《侵权责任法》第五十九条的规定请求生产者、销售者，血液提供机构和医疗机构对其承担连带责任（即学理上所称的不真正连带责任）。以上责任人作为共同被告或者第三人参加诉讼时，如其对其他责任人行使追偿权的，人民法院可合并审理。

九、天津市高级人民法院《关于审理医疗事故纠纷案件应注意的有关问题》

当事人在医疗事故纠纷案件中的举证责任，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》及《医疗事故处理条例》确定。
46、患者或死亡患者近亲属主张构成医疗事故的，应提供证据证明：
（1）双方当事人之间存在医疗服务合同关系。
（2）接受过该医疗机构的诊疗、护理，并存在损害后果。
47、医疗机构主张不构成医疗事故的，应提供证据证明：
（1）对患者的诊疗、护理行为不存在过失。
（2）对患者的诊疗、护理行为与患者主张的损害结果之间不存在因果关系。
48、对病历证据及实物证据的客观性发生争议的，应由对该证据负有保管义务的当事人承担举证责任。

十、河南省高级人民法院《关于当前民事审判若干法律问题的指导意见（医患纠纷部分）》

49、患者应就侵权行为和损害后果提出证据；医院应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错方面提出证据。
医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的，应由医疗机构承担不利后果。
50、患者保存的门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历资料等情况，造成医疗机构举证困难的，应当按照最， 高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七条所确定的公平和诚实信用原则，重新调整举证责任的承担，由患者承担相关事实不能查明所导致的不利后果。

十一、湖北省高级人民法院《2004年民事审判若干问题研讨会纪要》

51、关于医疗事故举证责任问题。
按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，患者就损害结果的客观存在及损害结果的大小承担举证责任，医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

十二、江苏省高级人民法院民事审判第一庭《医疗损害赔偿案件审理指南》（2011年发布）

52、医疗损害赔偿纠纷案件中，应由患者方承担初步的举证责任。患者方提供了一定证据后，应转换举证责任，但对患者提供的证据自身的真实性产生争议的，必要时应由患者申请进行文检等鉴定。
53、由于损害后果发生在患者身体，所以患者一方应对存在损害后果以及损害后果的程度承担举证责任。审判实践中，患者可以医疗机构的证明、鉴定结论等证据证明损害后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》确定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。但根据《侵权责任法》第54条的规定，医疗损害赔偿责任属于过错责任。根据证据法的原理，侵权案件的受害人应当对加害人存在过错及过错行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。因此，《侵权责任法》实施后，在医疗损害赔偿案件中，应由原告对存在医疗过错，医疗行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。但在证明标准的把握上，须考虑到在医疗过程中，医患双方往往处于信息不对称的地位，医疗机构一般掌握着病历等医学材料。因此，患者一方如已经提供初步证据证明可能存在医疗过错和因果关系。就应认定患者举证到位，而由医疗机构承担提供反驳证据的责任。但在医疗损害案件中，医疗机构的过错及因果关系的认定存在专业强的特点，即使患者提供了相应的证据，但是否证明到位法官往往无从判断，此时须通过鉴定解决，因此患者原则上应承担第一次鉴定费用。如患者不申请鉴定，将承担举证不能的法律后果。

十三、山东省高级人法院《2011年民事审判工作会议纪要》（鲁高法【2011】297号）

54、根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，实行的是因果关系推定和过错推定，侵权责任法明确规定了医疗损害责任的归责原则是过错责任，在举证责任的分配上实行“谁主张谁举证”的原则，即患者应当就医疗机构的过错承担举证责任，只有在《侵权责任法》第58条规定的如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医疗材料、伪造、篡改、销毁病历资料等情形下，才适用过错推定的原则，实行举证责任倒置。
55、因伪造、篡改、涂改或以其他不当方式改变病历资料内容、遗失、销毁、抢夺病历等情形导致医疗行为与损害后果之间是否在因果关系及医疗机构、医务人员是否有过错无法认定的，由改变、遗失、销毁、抢夺病历一方当事人承担不利的法律后果；病历制作方对病历资料的内容存在明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应当承担不利的法律后果；病历仅存在错别字、未按病历书写规范书写等形式瑕疵的，不影响病历的真实性的认定。

十四、陕西省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件的指导意见（试行）》

56、在医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害的基本事实。医疗机构应就其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及其在诊治过程中不存在过错承担举证责任。
交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据材料可以用于证明医疗关系存在。患者一方提供不出上述证据材料，但有其他证据能证明医疗关系存在的，可以认定存在医疗关系。
57、在医疗损害赔偿纠纷案件中，当事人应提交由其保存的所有涉案病历资料。医疗机构制作的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料。
患者作为一方当事人有权复印医疗机构提交的所有证据材料。
58、当事人对病历资料及其他进行医疗鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查，确有必要的，应告知当事人申请文件检验。经文件检验确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定。
59、当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。
病历确有涂改但当事人主张该涂改并不影响病历实质内容的，应对涂改不影响病历实质内容的理由承担举证责任。人民法院也可以通过咨询专家等方法加以认定。
一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性提出合理质疑的，由保存或控制病历的一方当事人进行解释、说明、答疑并对该病例的真实性、完整性及与纠纷的关联性承担举证责任。
60、医疗机构以患者及其这属不配合治疗导致损害结果发生为由抗辩其不存在医疗过错的，由医疗机构举证。

十五、江西省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》（2009年9月10日江西省高级人民法院审判委员会第二十四次会议通过）

61、医疗损害赔偿纠纷案件中，患方应证明如下事实：
（一）医患双方之间存在医疗关系；
（二）医方实施了医疗行为；
（三）发生了损害结果；
（四）有具体的损失内容。
医方拒绝救治的，患方应证明医方消极不作为事实的存在。
62、交费单、挂号单等诊疗凭证、病历资料及出院证明等材料可以作为证明医疗关系存在的证据。患方提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗关系存在的，也应认定存在医疗关系。
患者隐匿真实姓名与医方发生医疗关系的，不影响有关病历资料其他内容的真实性。
63、医疗损害赔偿纠纷中，医方应就如下事项承担举证责任：
（一）对患者实施的医疗行为不存在过错；
（二）医疗行为与患方主张的损害结果之间不存在因果关系。
64、医疗损害赔偿纠纷案件中，当事人应提交由其保存的所有涉案病历资料。一方当事人对另一方保存或控制的材料的真实性、完整性提出合理质疑的，保存或控制材料的一方当事人应当承担举证责任。
医疗纠纷发生时，医患双方享有对病历资料的共同封存权和启封权。一方不同意、不配合共同封存或启封的，应由其对病历资料的真实性承担举证责任。
65、医方遗失、涂改、伪造、隐匿、毁损病历或违反规定修改病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。
66、因患方的原因导致不能作出鉴定结论的，由患方承担相应的法律后果。
67、医方以患方不配合治疗致损害结果发生为由提出抗辩的，由医方对患方不配合治疗致损害结果发生的事实承担举证责任。

十六、江西省高级人民法院民事审判第一庭《关于审理医疗人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解答》（2006年12月31日）

68、医疗事故损害赔偿纠纷的原告应承担哪些举证责任？
答：原告应承担的举证责任有：
（1）原告与医疗机构之间存在医疗关系;
（2）医疗机构实施了医疗行为（如医疗机构拒绝救治的，原告则应举证证明该事实的存在）;
（3）有具体的损害结果;
（4）有具体的损失内容。
69、医疗机构应承担什么举证责任？
答：医疗机构只有在同时具备过错和因果关系这两个条件时才承担损害赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，医疗机构必须就其诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系进行举证.因此只要医疗机构能举证证明其无过错，或者能证明其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，即可免除其应当负担的另一项举证义务。
70、医疗事故以外的其他医疗损害赔偿纠纷案件是否适用举证责任倒置？
答：严格而言，医疗侵权的举证责任并非是倒置，而是在患者对医疗机构在医疗过程中造成人身损害事实的证明达到表见真实的程度时，证明责任向医疗机构转移。由于医疗机构距离证据最近，处于控制证据源的地位，医疗机构按照其诊疗规范，对其检查、化验、诊疗的过程及情况应当作详细的记录。
如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，则要承担不利的后果.如果医疗机构足以向鉴定部门表明其行为与患者的伤害结果无因果关系或者其确无过错，医疗机构可以不承担责任.因此即使不构成医疗事故，医疗机构仍应按照举证责任转移的规定对其无过错或行为与损害结果无因果关系承担举证责任.所以，涉及医疗机构的举证责任，就是引导其申请鉴定、启动鉴定程序。

十七、浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》

71、患者一方起诉请求医疗机构承担侵权责任的，应举证证明患者到该医疗机构就医（包括隐名就医）、就医后发生损害的事实，并提供医疗机构的医疗行为有过错的初步证据。医疗机构认为其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错的，应提供相应证据。
72、患者就医后死亡，医疗机构认为死亡原因不明，要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或有无过错的，患者一方应承担不利的诉讼后果。
73、患者一方根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约赔偿责任的，应举证证明下列事实：
（一）双方存在医疗服务合同关系；
（二）医疗机构违反医疗合同的约定或法律、法规、规章和诊疗操作规范规定，或者未履行其应尽的注意义务；
（三）患者一方所遭受的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。
医疗机构应就其提出抗辩的事由或事实承担举证责任。
74、当事人应当提交由其持有的所有涉案病历资料等证据材料；拒不提供的，应承担相应不利的诉讼后果。
75、当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。
一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。
76、涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理：
（一）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果；
（二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；
（三）病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

十八、重庆市高级人民法院《审理医疗损害赔偿案件若干问题的意见（试行）》（二〇〇四年二月十九日重庆市高级人民法院审委会第二次会议讨论通过）（渝高法[2004]4号）

77、当事人隐匿真实姓名与医疗机构发生的医疗行为，不影响其本人在医疗纠纷发生后的诉讼地位和有关病历资料的真实性，但其应当对隐匿事实负举证责任。
78、按照《医疗事故处理条例》的规定，在医疗事故鉴定过程中，双方当事人负有积极配合调查，如实提交鉴定所需材料的义务。负有举证责任的一方违反上述义务导致无法鉴定的，应当承担不利后果。
79、医疗机构按照《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）的规定，从医学科学的理论和规律上，就医疗行为是否存在过错或过错与损害结果是否存在因果关系进行了论证，举示了相关诊疗规范、操作规范、专家证人证言以及符合规范要求的病例资料，或者提交了有关机构关于医疗行为不构成“医疗事故”的鉴定结论之后，审判人员应当判断其是否对过错或因果关系已经完成了举证责任。
80、医疗纠纷发生时，医疗机构和患者享有对病例资料的共同封存和启封权。如一方不同意或不配合共同封存和启封，则应由其对病例资料的真实性异议负举证责任。

十九、广州市中级人民法院《医疗损害责任纠纷案件审理指引》（2015年1月23日发布）

81、举证责任之一：提供病历资料的责任
（1）医、患双方当事人应当分别提供由其保存的全部病历资料。一方当事人不能提供应由己方保存的病历资料，导致鉴定不能或无法认定诊疗活动是否存在过错及与损害结果是否存在因果关系的，由不能提供病历资料的一方承担举证不能的法律后果。
（2）患者应当提供由其保管的门（急）诊病历、诊断证明、出院证明、医疗费发票及检查检验结果报告单。医疗机构应当提供由其保管的门（急）诊病历及住院病历。
（3）住院病历包括：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料等。
82、举证责任之二：病历资料的复制、封存
（1）患者有权复制、封存在接受诊疗期间形成的所有病历，包括门（急）诊病历和住院病历。医疗机构及其医务人员应当及时予以配合。医疗机构无正当理由拖延、拒绝患者复制、封存已经形成的病历资料的，应承担相应的不利后果。
（2）依法需要封存病历时，应当由医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人共同对病历进行确认，签封病历或者复制件。
（3）医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历或者复制件。
（4）按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
（5）医疗机构负责封存病历的保管。封存复印件的，病历的原件可以继续记录和使用。
（6）开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
83、举证责任之三：一般医疗损害责任纠纷的举证责任
（1）患者依照侵权责任法第五十四条的规定主张医疗机构承担损害责任的，应当对下列事实承担举证责任：
（一）患者到医疗机构就诊的事实；
（二）患者有损害；
（三）医疗机构及其医务人员有过错或者存在侵权责任法第五十八条规定的情形之一；
（四）过错行为与患者损害之间存在因果关系。
患者无法提供前款第（三）、（四）项证据的，可以向人民法院申请进行医疗损害鉴定。
（2）医疗机构援引侵权责任法第六十条第一款的规定抗辩的，应当承担相应的举证责任。
84、举证责任之六：侵害患者隐私权的举证责任
（1）患者依照侵权责任法第六十二条的规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当对下列事实承担举证责任：
（一）医疗机构泄露患者隐私或者公开其病历资料；
（二）患者有损害；
（三）医疗机构泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料与患者受到损害之间存在因果关系。
（2）医疗机构抗辩已经征得患者同意公开其病历资料的，应当对征得患者同意的事实承担举证责任。
（3）医疗机构抗辩以医疗、教学、研究为目的在合理范围内公开患者病历资料的，应当对相应的事实承担举证责任。
85、举证责任之七：不必要医学检查的举证责任
（1）患者依照侵权责任法第六十三条的规定主张医疗机构承担赔偿责任的，医疗机构应对实施医学检查的必要性及其依据予以说明，并提供相应的证据。
（2）医疗机构予以说明并提供了相应证据后，患者坚持认为医疗机构违反诊疗规范实施了不必要的医学检查的，由患者对医疗机构实施了不必要的医学检查以及不必要的检查对其造成损害承担举证责任。患者无法提供该证据的，可以向人民法院申请进行医疗损害鉴定
86、举证责任之八：医疗产品责任的举证责任
（1）患者依照侵权责任法第五十九条的规定主张医疗机构、药品、消毒药剂、医疗器械的生产者、销售者或者血液提供机构承担赔偿责任的，应当就下列事实承担举证责任：
（一）使用缺陷医疗产品或者输入不合格血液的事实；
（二）患者有损害；
（三）使用缺陷医疗产品或者输入不合格血液与患者损害具有因果关系。
患者不能提供前款第（一）、（三）项证据的，可以申请鉴定。
（2）医疗机构、医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构抗辩医疗产品不存在缺陷或者血液合格的，应当承担举证责任。
（3）医疗产品的生产者或者血液提供机构抗辩存在《产品质量法》第四十一条第二款规定的情形的，应当承担举证责任。
87、举证责任之九：患者死因的举证责任
（1）患者就医后死亡，医疗机构与患者近亲属不能确定死因或者对死因有异议的，医疗机构应当书面提示患者近亲属进行尸检。因医疗机构未尽提示义务导致无法查明死亡原因，致使无法认定医疗机构是否存在过错或者过错行为与损害结果之间是否存在因果关系的，医疗机构应承担不利的法律后果。
（2）医疗机构建议患者近亲属进行尸检，但因患者近亲属的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，致使无法认定医疗机构是否存在过错或者过错行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患者近亲属应承担不利的法律后果。
（3）尸检应当在患者死亡后48小时内进行；具备尸检冻存条件的，可以延长至7日。
（4）尸检应当经患者近亲属同意并签字，无正当理由拒绝签字的，医疗机构可以邀请医调委、居委会或者村委会、公安机关、卫生行政部门等第三方人员签字见证。

二十、聊城市中级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见》（聊中法〔2005〕52号）

88、患者方应对其与医疗机构之间存在医疗关系；损害事实；实际损失范围及数额承担举证责任。
交费、挂号等诊疗手续及病历、出院证明等为证明医疗关系存在的有效证据。
89、医疗机构应对其医疗行为没有过错；医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或医疗行为不是造成损害后果的唯一原因，以及治疗患者原发性疾病的费用承担举证责任。
90、因患者一方的原因导致不能作出鉴定结论的，由患者方对医疗机构的医疗行为具有过错承担举证责任。
对治疗过程中患者的死亡原因发生争议后，患者家属拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，医疗机构对医疗行为与患者死亡结果之间是否存在因果关系不负举证责任。

二十一、南京市中级人民法院民一庭《关于审理医疗纠纷案件有关问题的指导意见》

91、赔偿权利人对存在医疗关系、患者存在损害后果以及赔偿权利人的损失负有举证责任。
92、医疗机构对不存在医疗过错以及医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系负有举证责任。医疗机构的举证责任主要通过提供病历、诊疗护理规范以及申请鉴定等途径完成。
93、医疗机构不申请进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定，赔偿权利人也不申请进行鉴定的，经人民法院向医疗机构释明后，医疗机构仍不申请进行鉴定，其提供的其他证据又不足以证明其没有过错或医疗行为与患者的损害后果之间无因果关系的，则由医疗机构承担举证不能的法律后果。

二十二、济南市中级人民法院《关于当前民商事审判若干法律适用问题的解答（五）》

94、关于医疗侵权损害赔偿纠纷中举证责任的分配问题
对该问题有三种意见：
第一种意见认为，医疗机构负举证责任。法院在审理该类案件时，基本上以鉴定结论为判决依据。根据是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款之规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”实践中，医疗机构均以申请医疗事故或医疗过错鉴定来完成自身的举证责任。
第二种意见认为，患者对于医疗机构的过错也可以承担一定的举证责任。审判人员依据公平原则和诚信原则在审理具体案件的过程中灵活地分配举证责任，将医疗过错的部分举证责任分配给患者，达到以患者举证的证明力来抵销或者修正医疗机构举证（含鉴定结论）的证明力、或者在医疗机构举证过程中由患者承担部分协助义务的目的。这样，就可以避免鉴定结论普遍存在的针对性不强的弊端，能够就患者的主张、案件的焦点进行深入的审理，使最终的判决具有较强的说服力和公正性。
第三种意见认为，应扩大审判人员认知能力在医疗纠纷案件中的应用。司法认知又称审判上的知悉，是世界上许多国家证据法上所普遍适用的就某些特定的待证事实由审判人员直接加以确认，从而免除当事人证明责任的一种诉讼模式，属于一种审判上的特殊的查明方式。理由是审判人员较常人更具有合理分辨、判断事物的能力，目前，有关国家和地区对于审判人员司法认知的范畴有不断扩大的趋势，体现了对审判人员裁量权的扩大，强化了职业技能，有助于节省诉讼成本，提高诉讼效率。
我们认为，原则上应根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款之规定分配医疗侵权损害赔偿纠纷中的举证责任，但同时也应注意到上述第二、三种意见的合理之处，以实现最高法院该证据规则的宗旨。

二十三、上海市第一中级人民法院《医疗损害责任纠纷案件的审理思路和裁判要点》（2021年6月28日发布）

在医疗损害责任纠纷中，因患者医学专业性不足、信息不对称等客观原因，患者举证能力受到制约。在举证责任分配上，既要遵循“谁主张，谁举证”的证据规则，又要避免因举证责任分配不当导致双方实体权利义务显著失衡而激化医患矛盾。法院应通过释明等方式倡导当事人申请医疗损害鉴定，强化患者行为意义上的举证责任。在法律规定的特殊情形下，对患者进行适当的举证责任缓和。《医疗损害司法解释》第4、5、7条对三类重要的医疗损害责任纠纷案件的举证责任作了明确规定，后文将作进一步重点说明。侵犯隐私权责任纠纷由患者承担举证责任，因不涉及医疗损害鉴定，在举证责任分配上并无特殊性，不再进行具体说明。
95、诊疗损害责任纠纷中的举证责任分配
患者需提交到医疗机构就诊及受到损害的证据，还需提供证明医疗机构或其医务人员有过错、诊疗行为与患者损害之间具有因果关系的证据。鉴于过错与因果关系一般难以通过普通的生活经验判断，因此法律规定如患者无法提交医疗机构或其医务人员存在过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，则可以依法提出医疗损害鉴定申请。医疗机构则应对免责或减责等抗辩事由承担举证责任。
96、医疗产品责任纠纷中的举证责任分配
在医疗产品责任纠纷中，患者需举证证明其使用医疗产品或者输入血液且受到损害，使用医疗产品或者输入血液与损害后果之间具有因果关系。医疗机构以及医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构应就医疗产品不存在缺陷或输入血液合格等抗辩事由承担举证责任。

二十四、深圳市中级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件的裁判指引》（2006年7月1日起试行，2014年8月14日深圳市中级人民法院审判委员会民事行政执行专业委员会第22次会议第一次修订）

97、患方起诉请求医疗机构承担侵权责任的，应举证证明患者到该医疗机构就医、发生医疗损害的事实，并提供医疗机构的医疗行为有过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的证据，但《侵权责任法》第五十八条规定的情形除外。
患方可对医疗机构的诊疗行为是否有过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系申请医疗损害鉴定。
98、医疗机构主张存在《侵权责任法》第六十条规定的情形，主张免责的，应当对免责事由承担举证责任。
99、因医疗产品的缺陷造成患者损害的，患方应当对损害后果承担举证责任。医疗机构、医疗产品生产者认为医疗产品不存在缺陷或者医疗产品的缺陷与损害后果之间不存在因果关系的，应当承担举证责任。
100、因输入不合格的血液造成患者损害的，患方应当对损害后果承担举证责任。医疗机构、血液提供机构认为输入的血液合格或者输血与损害后果之间不存在因果关系的，应当承担举证责任。
101、当事人应当提交由其持有的所有涉案病历资料等证据材料。医疗机构形成的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料。
当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。
102、人民法院经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院可通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。
103、一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。
104、患者有损害，同时医疗机构存在伪造、篡改、销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错。
病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果。
病历内容仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不能认定为篡改，不影响对病历资料真实性的认定。
105、患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。
医疗机构要求患方协助进行尸检，但因患方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患方应承担相应不利的法律后果。

二十五、西安市中级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》（2007年12月29日西安市中级人民法院审判委员会第62次会议通过）

106、医疗事故损害赔偿纠纷和医疗过失损害赔偿纠纷案件，就医者对以下事实承担举证责任：
（1）就医者与医疗机构存在医疗关系；
（2）医疗机构在诊疗、护理过程中，存在明显医疗过失或具体损害后果。
107、医疗事故损害赔偿纠纷和医疗过失损害赔偿纠纷案件，医疗机构对以下事实承担举证责任：
（1）医疗机构的医疗行为不存在过失；
（2）医疗行为与损害后果之间不存在因果关系。
108、一审诉讼举证期限届满前，医疗机构应将其保管的就医者全部病历资料的复印件，按顺序编码并加盖印鉴后提交法庭。无法定事由拒不提交的，承担举证不能的法律后果。医疗机构在提交就医者病历资料时，应采取妥善的方式、方法，防止泄露就医者的隐私。
109、就医者涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取、抢夺病历或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过失无法认定的，由其承担不利的法律后果。由于医疗机构病历记载不全，从而无法确认医疗机构是否存在过失的，由医疗机构承担不利的法律后果。
110、当事人对病历资料及其他医疗鉴定所需材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证，并根据举证、质证的具体情况进行审查。确有必要时可以告知当事人申请文件检验。经文件检验结论确认后，再进行医疗事故或医疗过失鉴定。

二十六、长沙市中级人民法院民一庭《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》（长沙市中级人民法院审判委员会2008年11月12日第34次会议通过）

111、在医疗损害赔偿纠纷案件中，患者应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者提供不出上述证据，但有其他证据确能证明医疗行为存在的，可以认定存在医疗关系。患者隐匿真实姓名与医疗机构发生的诊疗护理关系，不影响其在医疗纠纷发生后的诉讼地位和有关病历资料的真实性，但应由其就隐名事实负举证责任。
112、医疗机构应就医疗行为不存在过错以及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。医疗机构仅提供患者的病历、医学教科书、医学典籍等资料，没有提供其他足以证明医疗行为不存在过错以及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系证据的，视为其没有完成举证义务。
113、医疗机构在诊疗过程中所形成的客观性病历资料与主观性病历资料均可作为证据。
114、在医疗损害赔偿纠纷案件中，当事人均应完整提交由其保存或控制的所有涉案病历资料。一方当事人对对方提交、保存或控制的病历的真实性、完整性提出合理质疑的，由提交、保存或控制病历的一方当事人承担举证责任。
医疗纠纷发生时，当事人双方享有对病历资料等相关证据的共同封存和启封权。一方无正当理由不同意、不配合共同封存或者启封的，应由其对病历资料等相关证据的真实性负举证责任。
115、当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或者以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应推定其承担不利的诉讼后果。病历确有涂改但当事人主张该涂改并不影响医疗鉴定的，应由该当事人对涂改不影响病历实质内容承担举证责任。审判实践中，人民法院也可以通过采取询问专家证人等方法加以判断。
116、患者在多家医疗机构进行过治疗，其主张的损害后果无法确定是由哪一家医疗机构造成时，由各医疗机构举证证明各自的诊疗、护理行为不存在过错或者与患者主张的损害后果之间不存在因果关系。不能确定的，由各医疗机构对患者承担共同赔偿责任。

二十七、长沙市中级人民法院民一庭《关于医疗纠纷案件十五个疑难问题的解答》（2019年2月21日经长沙市中级人民法院民事审判第一庭主审法官会议讨论通过）

117、人民法院处理争议病历医疗纠纷案件应当注意什么？
首先，区分争议病历是属于形式瑕疵还是实质瑕疵。
最高人民法院公布的《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》规定：制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。由此可见，在司法实践中，可以区分病历是形式瑕疵还是实质瑕疵。形式瑕疵病历，一般指仅存在错别字或未按病历规范格式书写等瑕疵的病历，或虽然存在其他瑕疵但属于非核心关键病历、医疗机构能够作出合理解释且该瑕疵不足以影响对患者整个诊疗行为判断的病历。形式瑕疵病历之外的病历，为实质瑕疵病历。对形式瑕疵病历，人民法院可以认定该瑕疵病历并不影响整体病历的真实性。对于核心、关键病历存在记录内容互相矛盾或错误，制作方不能作出合理解释导致人民法院无法作出真实性判断的瑕疵病历，可委托病例评估机构进行病历评估。如病例评估机构作出因病历存在瑕疵，并因此造成无法对诊疗行为有无过错，或与损害后果之间是否存在因果关系进行评估的，则按鉴定不能的案件进行处理；如不影响鉴定，则人民法院应要求鉴定机构完成鉴定，再参照鉴定意见进行处理。
其次，正确认证争议病历。
对提交人民法院的病历资料，人民法院应当组织双方进行质证。经过质证，如病历资料无争议的，人民法院可以直接认定；如病历资料有争议的，当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人就专业问题提出意见，人民法院综合进行认证。对于医学疑难问题人民法院难以作出认证的，人民法院也可以借助有专门知识的人协助判断。
最后，合理划分争议病历案件责任比例。
对于因病历瑕疵造成鉴定不能，或直接推定过错的案件，人民法院仍应结合原发疾病的具体情形等因素，合理划分责任比例。